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积极探索商业补充保险推进健康扶贫

发布时间:2017-02-15 来源:湖北省扶贫办 阅读次数:


山东省菏泽市牡丹区扶贫办
  山东省菏泽市牡丹区建档立卡贫困户32145户、82197人,其中一般贫困户(非低保五保户)14420户、41664人,一般贫困户中因病致贫6884户、17467人,占比分别达到47.7%和41.9%。虽然近年来国家不断加大医疗保障力度,但贫困群众医疗负担依然很重,一般贫困户的医疗费用经过报销后个人还需承担40%左右,常常是“一人得病,全家返贫”。因病致贫、因病返贫,已成为制约牡丹区贫困群众脱贫的关键因素。在深刻分析区情实际的基础上,牡丹区积极创新,探索建立了贫困人口大病医疗商业补充保险,对贫困群众经过报销后仍需个人承担的医疗费用进行再次补偿,使贫困群众自负费用比例从40%左右降到10%以下,切实减轻了就医负担,有效解决了因病致贫、因病返贫难题。
  (一)政府投入,群众受益。以2015年全区医疗费用为基础,逐项精准测算,汇总研究分析,彻底算清政府投资、群众受益、保险机构运营 “三笔账”,确定了每人110元的参保标准。区财政筹资900多万元为全区所有建档立卡贫困人口购买大病医疗商业补充保险。贫困群众的住院医疗费用,经居民基本医疗保险、居民大病保险、民政医疗救助补偿后,需由个人负担的部分,由保险公司按标准进行补偿。其中目录内部分,再给予90%的补偿,个人负担10%;目录外部分,再给予85%的补偿,个人负担15%;对尿毒症血液透析、肝肾器官移植抗排异用药治疗、血友病等特殊门诊医疗费用,自负部分也给予90%的补偿。经过再次补偿以后,贫困户个人负担费用约占就医总费用的8%左右,大大减轻贫困群众就医负担。
  (二)整合资金,集中使用。2016年,牡丹区把脱贫攻坚作为头等大事,大幅提高资金投入,新建的600座冬暖式扶贫大棚就耗资1.1亿元,再拿出900万元购买大病补充保险非常困难。为此,牡丹区打破体制约束,破除部门壁垒,积极统筹整合财政涉农资金、新农合沉淀资金、“慈心一日捐”善款、卫生扶贫资金,“多个渠道引水、一个龙头放水”,将零散的资金集中投放到贫困人口大病补充保险这个当前最重要的方向、最关键的环节,有效提高了资金使用效益,有力保障了工作的顺利开展。
  (三)市场运作,微利运行。通过政府公开招标方式,按照收支平衡、保本微利的原则,将商业保险机构承办居民大病保险的盈利,严格控制在当年筹集居民大病保险资金总额的2%以内。同时,签订承保合同,明确各方责任、权利和义务,确定医疗商业补充保险保障水平、保障时限、保险范围、违约责任等,明确商业保险机构不得因本身经营原因单方终止履行协议。商业保险机构在区人力资源和社会保障综合服务大厅设置专门窗口,优化服务流程,简化补偿程序,实行“即时性结报、一站式结算”,区内7个工作日、区外15个工作日内完成查勘、核实、理算及支付全部工作。
  (四)严格防范,有效监管。针对大病补充保险可能带来的过度医疗、套取保费等问题,制定严格监管措施,建立科学防范体系,最大限度的发挥财政资金的效益。一是加大巡查力度。由区纪检、监察、卫计等部门联合保险机构,加强对住院贫困人口的医疗巡查力度,督促医院依法依规进行医疗诊治。二是实行费用共担。对于贫困群众的目录外的住院医疗费用,由保险公司负担80%,医疗机构自身负担5%,引导医疗机构规范治疗,防止“小病大方”现象出现。三是严格制度要求。将农村贫困人口医疗商业补充保险限定在公立医院,并实行逐级转诊制度,未经办理转诊手续,自行到上级医院诊疗的,不列入保险补偿范围。同时,对因违法犯罪、自杀、自残、斗殴、酗酒、美容、矫形、健康体检、交通事故、医疗事故及其他国家、省、市规定的不属于居民医疗保险基金支付范围的医疗费用,补充医疗保险不予补偿。
  经过大病补充保险补偿后,贫困户个人最终承担医疗总费用的8%左右,一般贫困户平均能多增加32%的报销比例。牡丹区何楼办事处的焦俊莲,今年年初被确诊为脑动脉血管瘤,在济南做了开颅手术,手术费、治疗费、药费等各项费用支出32.67万元,虽然通过医保、大病救助报销了8万多元,但家庭还背负着20多万元的债务,本就贫困的家庭突然陷入绝境,老两口被沉重的债务压得喘不过气,看不到苦难尽头的绝望令他们一度精神恍惚,更没法挣钱还债。9月29日启动的贫困人口大病医疗商业补充保险,给焦俊莲一家带来了18.68万元理赔金,“从天而降”的厚礼重新燃起了他们生活的希望,挽救了一个不幸的家庭。部分大病患者需用大量目录外药品,价格昂贵且不享受报销政策,此次牡丹区建立的大病补充保险对目录外费用进行85%的补偿,能显著减轻这部分群众的就医负担。9月29日牡丹区贫困人口大病医疗补充保险正式启动,目前正对2016年1月1日以来发生的医疗费用进行赔付。据统计,今年1-8月份全区665名贫困人口符合赔付条件,总赔付金额720万元。